Zadośćuczynienie za śmierć bliskiego

Kiedy miał miejsce wypadek

Stopień pokrewieństwa*

Jakie miałeś więzi emocjonalne ze zmarłym?*

Czy mieszkałeś ze zmarłym?*

Czy po utracie osoby najbliższej przyjmowałeś leki?*

Czy korzystałeś z pomocy lekarza? Jakiego?*

Jaki wpływ na twoje życie osobiste miała śmierć osoby najbliższej?*

Jaki wpływ na twoje życie zawodowe miała śmierć osoby najbliższej?*

Ile miałeś lat w chwili śmierci osoby najbliższej?*

Imię i nazwisko*

Adres Email*

Numer telefonu*

*Akceptuję Politykę prywatności

* Pola wymagane